HOME カードのお申し込み 各種変更手続き ギフトカード 加盟店募集 Q&A カード取扱の注意 カード紛失・盗難連絡 会社案内
カードのご案内 JCB VISA DC
 
本サービスでは、お客様に入力していただいた自宅のご住所に入会申込書を郵送します。
※)お届けには約1週間かかります。
 
入会申込書が届きましたら、必要事項のご記入、ご捺印をいただき、弊社あてにご返送ください。
ご返送いただいた入会申込書で所定の審査のうえ、カード発行の手続き等をさせていただきます。
 

注意事項
 ・*マークは全て必須です。

 ・入力された情報は、SSLによる暗号化を用いて送信されます。

お申込カード種類
KiyoCardゴールドカード
 
KiyoCardゴールドカードヴァン
 
KiyoCard(一般カード)
 
KiyoCardニューズ
 
 
三菱Diaカード
DCETCカード
お申込人様について
お名前*
(全角)
【例】紀陽 【例】太郎
フリガナ*
(全角カタカナ)
【例】キヨウ 【例】タロウ
郵便番号*
(半角数字)
-
【例】640-8033
ご住所*
(全角)

【例】和歌山市本町四丁目45番地
マンション・社宅名
(全角)


【例】紀陽マンション200
*マンション・社宅等の場合は
 名称・号棟・室番号までご入力ください。

お電話番号*
(半角数字)
- -
【例】073-426-7250
メールアドレス*
必ずご記入ください。

【例】info@kiyocard.co.jp
上記の入力内容でよろしければ「確認ボタン」を押して下さい。