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店名*
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【例】(株)紀陽カード
フリガナ*
(全角カタカナ)

【例】カ.キヨウカード
業種*
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【例】飲食店
販売形態*
(複数可)
店頭販売   通信販売
郵便番号*
(半角数字)
-
【例】640-8033
ご住所(お店の所在地)*
(全角)

【例】和歌山市本町四丁目45番地
ビル名
(全角)

【例】本町公園ビル
お電話番号*
(半角数字)
- -
【例】073-426-7250
ご担当者名*
(全角)

【例】紀陽 太郎
フリガナ*
(全角カタカナ)

 


【例】キヨウ タロウ

メールアドレス *
【例】info@kiyocard.co.jp
書類の送付先が上記と異なる場合はご記入ください
郵便番号
(半角数字)
-
【例】640-8033
ご住所(お店の所在地)
(全角)

【例】和歌山市本町四丁目45番地
ビル名
(全角)

【例】本町公園ビル
 

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